【山东国济医院】认识血液病之——阵发性睡眠性血红蛋白尿：神秘的 “夜间血尿病”

       在血液病的领域中，阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种较为罕见但又极具特点的疾病，它犹如一个神秘的 “幽灵”，在夜间悄然来袭，给患者带来诸多痛苦。

一、PNH 的发病机制

       PNH 是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的疾病，其核心问题是红细胞膜缺陷。正常情况下，红细胞膜具有完整的结构和功能，能够保护红细胞免受外界因素的破坏。然而，在 PNH 患者体内，由于造血干细胞发生了基因突变，导致红细胞膜上的某些保护性蛋白缺失或功能异常，使得红细胞对补体异常敏感。

       补体系统是人体免疫系统的重要组成部分，它在正常情况下可以识别和清除外来病原体。但在 PNH 患者体内，当红细胞遇到补体时，由于红细胞膜的缺陷，补体系统被异常激活，大量补体成分附着在红细胞表面，对红细胞进行攻击，导致红细胞破裂溶血。这种溶血过程在酸性环境下更容易发生，而人体在睡眠时，呼吸变浅，体内二氧化碳潴留，血液 pH 值下降，恰好为补体激活提供了适宜的酸性环境，因此 PNH 的溶血症状常在睡眠后加重。

二、PNH 的症状表现

       PNH 的症状较为多样，给患者的生活带来了极大的不便。血红蛋白尿是其最具特征性的表现之一，患者常在晨起时发现尿液呈酱油色。这是因为在夜间睡眠过程中，红细胞大量溶血，释放出的血红蛋白经肾脏滤过进入尿液，使尿液颜色发生改变。血红蛋白尿的出现不仅提示患者红细胞正在被破坏，还可能对肾脏功能产生影响，长期的血红蛋白尿可能会导致肾小管堵塞、肾功能损害等。

       贫血是 PNH 患者的常见症状，由于红细胞不断被破坏，导致血液中红细胞数量减少，患者会出现头晕、心慌、气短等症状。这些症状在活动后往往加重，严重影响患者的日常活动能力。长期贫血还可能导致患者出现缺铁的情况，进一步加重贫血的程度，形成恶性循环。

       部分 PNH 患者还存在血栓形成倾向，这是由于红细胞破坏后释放出的一些物质，如血红蛋白、细胞碎片等，会激活体内的凝血系统，促进血栓形成。血栓可以发生在身体的各个部位，如肝静脉、脾静脉、肠系膜静脉等。当血栓形成时，患者会出现相应的症状，如腹痛、腹胀等。如果血栓脱落，还可能随着血流移动，堵塞其他重要器官的血管，引发严重的并发症，如肺栓塞等，危及患者的生命。

三、PNH 的诊断方法

       诊断 PNH 需要综合多种检查手段，以明确病情。血常规检查是基础检查之一，通过检测患者的血液样本，可以发现贫血的表现，红细胞计数减少，血红蛋白水平降低。同时，网织红细胞计数可能会升高，这提示骨髓在红细胞破坏的情况下，正在加速红细胞的生成以弥补损失。

       尿含铁血黄素试验（Rous 试验）是诊断 PNH 的重要辅助检查，由于红细胞在血管内溶血，释放出的血红蛋白会被分解为含铁血黄素，部分含铁血黄素会随尿液排出。通过检测尿液中的含铁血黄素，可以判断是否存在慢性血管内溶血，为 PNH 的诊断提供重要线索。

       蔗糖溶血试验及酸化血清溶血试验（Ham 试验）是诊断 PNH 的关键特异性试验。蔗糖溶血试验是利用蔗糖溶液使红细胞膜稳定性降低，模拟酸性环境，观察红细胞是否发生溶血。酸化血清溶血试验则是通过将患者血清酸化，激活补体系统，检测红细胞在酸化血清中的溶血情况。如果这两项试验呈阳性，结合患者的临床症状，基本可以确诊为 PNH。

四、PNH 的治疗进展

       在 PNH 的治疗方面，近年来取得了显著的进展。支持治疗是基础，对于贫血症状明显的患者，输血可以改善贫血状况，提高患者的生活质量。然而，普通的红细胞输注可能会带来补体成分，加重溶血，因此通常采用洗涤红细胞进行输注，这样可以去除大部分补体成分，减少溶血反应的发生。

       对于有血栓形成倾向的患者，抗凝治疗是重要的预防和治疗措施。常用的抗凝药物如华法林等，可以抑制血液中的凝血因子，降低血液的凝固性，减少血栓形成的风险。但在使用抗凝药物时，需要密切监测患者的凝血功能，防止出现出血等并发症。
近年来，靶向药物的应用为 PNH 治疗带来了新的希望。依库珠单抗是一种人源化单克隆抗体，可以特异性地结合补体成分 C5，抑制其裂解为 C5a 和 C5b，从而阻断补体系统的终末途径，防止红细胞被补体攻击溶血。依库珠单抗的使用显著改善了 PNH 患者的症状，减少了血红蛋白尿的发生，提高了患者的生活质量，成为 PNH 治疗的重要突破。

       造血干细胞移植是目前可能治愈 PNH 的方法之一，通过移植健康的造血干细胞，替代患者体内异常的造血干细胞，从根本上纠正红细胞膜缺陷。然而，造血干细胞移植存在一定的风险，如移植排斥反应、感染、移植物抗宿主病等，且供体的寻找也存在一定困难，因此需要严格评估患者的适应症，权衡利弊后谨慎选择。

       总之，无论是溶血性贫血还是阵发性睡眠性血红蛋白尿，虽然它们的发病机制复杂，症状多样，但随着医学的不断进步，诊断和治疗方法也在不断完善。患者在面对这些疾病时，应积极配合医生的治疗，树立战胜疾病的信心，相信在医患的共同努力下，一定能够战胜病魔，迎来健康的生活。

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